院内感染対策指針
佐渡総合病院は、病院の理念に基づき、患者様及び職員に、適切かつ安全で質の高い医療環境を提供するため、院内感染防止および感染制御の対策に取り組むため下記に掲げる基本的な事項を定めています。
- 院内感染対策に関する基本的考え方
- 院内感染対策に関しての委員会
- 院内感染対策の職員に対しての研修に関する基本方針
- 感染症の発生状況の報告と対応に関する基本方針
- 院内感染対策指針の閲覧に関する基本方針
- その他、当院における院内感染対策推進のために必要な基本方針
1. 基本理念
私ども医療従事者には、患者の安全を確保するために不断の努力が求められています。医療関連感染の発生を未然に防止することと、発生した感染症が拡大しないように可及的速やかに制圧、終息を図ることは医療機関の義務である。佐渡総合病院は（以下「当院」とする）においては、院内感染が発生した事例については、速やかに調査を行いかつ原因を究明し、感染の伝播を防ぐ対策をたてる。（本指針により院内感染対策を行う）
1）院内感染
病院環境下で感染した全ての感染症を院内感染と言い、病院内という環境で感染した感染症は、病院外で発症しても院内感染という。逆に、病院内で発症しても、病院外（市井）で感染した感染症は、院内感染ではなく、市井感染という。
2）院内感染の対象者
院内感染の対象者は、入院患者、外来患者の別を問わず、見舞の人、訪問者、医師、看護師、医療従事者、その他職員、さらには院外関連企業の職員等を含む。
2. 院内感染対策委員会の設置
院内感染対策に関しての問題点を把握して対策を立てるために院内感染対策委員会を設ける。病院全体として積極的に感染対策に関わり、院内感染対策委員会、ICTが中心となってすべての職員に対して組織的な対応と教育・啓発活動をして組織横断的に活動する。
1）病院長
委員会のメンバーは病院長の任命により決定する。答申事項に関し、運営会議での検討を経て、必要なICTの業務を決定し、日常業務として指定する。
2）院内感染対策委員会 infection control committee（ICC）
専門職代表を構成員として以下のとおり組織する。
- 副院長（委員長を務める）
- ICD・ICNもしくはそれに準ずるスタッフ
- 看護師長または看護主任
- 薬剤部スタッフ（抗菌剤担当薬剤師、薬剤部長など）
- 臨床検査科長、臨床検査担当者（微生物）
- 事務長、その他必要と認められる者（看護部長、臨床検査技師長、総務課課長など）
3）感染対策委員会infection control team（ICC）の業務
- 1か月に1回の定期的な委員会を開催する。緊急時（アウトブレイク時）には必要に応じて臨時の会議を開催する。
- ICTの報告を受け、その内容を検討した上で、ICTの活動を支援すると共に、必要に応じて、各診療科に対して病院長名で改善を促す。
- 院長の諮問を受けて、感染対策を検討して答申する。
- 日常業務化された改善策の実施状況を調査し、必要に応じて見直しする。
- それぞれの業務に関する規定を定めて、院長に答申する。
- 実施された対策や介入の効果に対する評価を定期的に行い、評価結果を記録、分析し、必要な場合は、さらなる改善策を勧告する。（委員会の事務は総務課が行う）
3. 院内職員に関する研修
1） 就職時の初期研修は、ICTあるいはそれにかわる十分な実務経験を有する指導者が適切に行う。
2） 継続的研修は、年2回程度開催する。また、必要に応じて、臨時の研修を行う。これらは職種横断的（全職員を対象）に開催し感染対策に関しての意識向上をはかる。
3） 学会、研究会、講習会など、施設外研修への出席、参加についても積極的に勧める。
4） 個別研修あるいは個別の現場介入を、可能な形で行う。
5） 諸研修の開催結果、あるいは、施設外研修の参加実績（開催または受講日時、出席者、研修項目）を、記録保存する。
4. 感染症の発生時の対応と発生状況の報告
4-1. サーベイランス
日常的に当院における感染症の発生状況を把握するシステムとして、対象限定（MRSAや緑膿菌等）のサーベイランスを定期的かつ必要に応じて実施し、その結果を感染対策に生かす。
4-2. アウトブレイクあるいは異常発生
アウトブレイクあるいは異常発生は、迅速に特定し、対応する。
1） 施設内の各領域別の微生物の分離率ならびに感染症の発生動向から、医療関連感染のアウトブレイクあるいは異常発生をいち早く特定し、迅速な対応がなされるよう、感染に関わる情報管理を適切に行う。
2） 臨床微生物検査室では、業務として検体からの検出菌の薬剤耐性パターンなどの解析を行ってICTおよび臨床側へフィードバックする。
3） 報告の義務付けられている感染症が特定された場合には、速やかに保健所に報告する。
5. 本指針の閲覧と患者への情報提供と説明
職員は患者との情報の共有に努め、患者およびその家族等から本指針の閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。なお、本指針の照会にはICTが対応する。
1）疾病の説明とともに、感染制御の基本についても説明をして、理解を得た上で、協力を求める。
2）必要に応じて感染率などの情報を公開する。
6. その他院内感染対策推進方策等
6-1. 職業感染防止（医療職員の医療関連感染対策について十分に対応をたてる）。
1） 針刺し防止のためリキャップを原則的には禁止する。
2） リキャップが必要な際は、安全な方法を採用する。
3） 試験管などの採血用容器その他を手に持ったまま、血液などの入った針付き注射器を操作しない。
4） 廃棄専用容器を対象別に分けて配置する。
5） 使用済み注射器（針付きのまま）その他、鋭利な器具専用の安全廃棄容器を用意する。
6） 安全装置付き器材の導入を考慮する。
7） ワクチン接種によって職業感染予防が可能な疾患に対しては、医療従事者が当該ワクチンを接種する体制を確立する。ワクチン接種によって感染が予防できる疾患（B型肝炎、麻疹、風疹、水痘、流行性耳下腺炎、インフルエンザ等）については、適切にワクチン接種を行う。
8） 感染経路別予防策に即した個人用防護具（PPE）を着用する。
9） 結核などの空気予防策が必要な患者に接する場合には、N95以上の微粒子用マスクを着用する。
6-2. 抗菌薬適正使用
抗菌薬は、不適切に用いると、耐性株の出現や耐性株を選択残存させる危険性があるので、対象微生物を考慮し、使用抗菌剤の選択や使用期間については適切な使用につとめる。
1） 対象微生物と対象臓器の組織内濃度を考慮して適正量を投与する。
2） 分離細菌の薬剤感受性検査結果に基づいて適切な抗菌薬を選択する。
3） 細菌培養等の検査結果を得る前でも、必要な場合は、経験的治療（empiric therapy）を行う。
4） 必要に応じた血中濃度測定 therapeutic drug monitoring（TDM）により適正かつ効果的投与を行う。
6-3. 手指衛生
手指衛生は、感染対策の基本であるので、これを遵守する。
1）手指衛生の重要性を認識して、遵守率が高くなるような教育、介入を行う。
2）手洗いあるいは、手指消毒のための設備、備品を整備し、患者ケアの前後には必ず手指衛生を遵守する。
3）手指消毒は、手指消毒用アルコール製剤による擦式消毒、もしくは石けんあるいは抗菌性石けん（クロルヘキシジン・スクラブ剤、ポビドンヨード・スクラブ剤等）と流水による手洗いを基本としこれを行う。
4）目に見える汚れがある場合には、石けんあるいは抗菌性石けんと流水による手洗いを行う。
5）アルコールに抵抗性のある微生物に考慮して、適宜石けんと流水もしくは抗菌石けんと流水による手洗いを追加する。
6-4. 環境清浄化
患者環境は、常に清潔な環境を維持するように努める。
1） 患者環境は質の良い清掃の維持に配慮する。
2） 限られたスペースを有効に活用して、清潔と不潔との区別に心がける。
3） 流しなどの水場の排水口および湿潤部位などは必ず汚染しているものと考え、水の跳ね返りによる汚染に留意する。
5） 薬剤/医療器材の長期保存を避ける工夫をする。
6） 手が高頻度で接触する部位は1日1回以上の清拭または必要に応じて消毒する。
8） 蓄尿や尿量測定が不可欠な場合は、汚物室などの湿潤部位の日常的な消毒や衛生管理に配慮する。
9） 清掃業務を委託している業者に対しても感染対策に関連する重要な基本的知識にを確認し、必要に応じて教育、訓練を行う（業務責任者より再教育を要請するも可）。
6-5. 消毒薬適正使用
消毒薬は、一定の抗菌スペクトルを有するものであり、適用対象と対象微生物を十分に考慮して適正に使用する。
1） 生体消毒薬と環境用消毒薬は、区別して使用する。ただし、アルコールは、両者に適用される。
2） 生体消毒薬は、皮膚損傷、組織毒性などに留意して適用を考慮する。
3） 塩素製剤などを環境に適用する場合は、その副作用に注意し、濃度の高いものを広範囲に使用しない。
平成23年4月1日
2011年4月1日 | ニュースリリース